城市卫生、中医药技术人员对口支援基层工作自
温馨提示：成都肛肠专科医院（公立）源于1851年，现已横跨三个世纪。是成都市中医管理局审批注册的一所全民所有制非营利性三甲专科医院；是四川省大肠肛门病甲级重点医学专科、中西部公立肛肠专科医院、国家中医药管理局重点学科、国家中医药管理局重点专科，成都中医药大学博士研究生招生点。
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | ||||||
| 学历 | 毕业院校 | |||||||
| 现从事专业 |
专业技术 职务 |
聘任时间 | ||||||
| 派出单位 | 所在科室 | |||||||
| 接收单位 | 担任职务 | |||||||
| 支援时间 | 年月日至年月日 | |||||||
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自 我 鉴 定 |
基层工作实际时间 | (工作日) | ||||||
| 期间请假或其他原因离开基层时间 | (工作日) | |||||||
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期间承担主要工作及工作量（特别说明主要临床工作种类和量、主要带教培训种类和量） |
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期间基层业务提升情况(特别说明帮助基层开展新业务和培养当地医务人员实际掌握新知识、新技术情况) |
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管理指导情况(特别说明担任管理职务、帮助建立临床或管理规章制度情况) |
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接 收 单 位 意 见 |
接收单位科室对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况) 负责人：年月日 |
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接收单位对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况) 单位：（公章） 负责人：年月日 |
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派 出 单 位 意 见 |
派出单位科室对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况) 派出单位科室主任 年月日 |
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派出单位对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况) 单位：（公章） 负责人：年月日 |
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接收 单位 上级 主管 部门 意见 |
单位：（公章） 负责人：年月日 |
注：此表作为卫生技术人员申报高级专业技术职务任职资格的依据。
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